Zo’n 750 keer per jaar gaat het goed mis in Nederlandse ziekenhuizen. Er is dan sprake van een medische misser: situaties waaraan een patiënt ernstig letsel overhoudt of zelfs overlijdt.
Ziekenhuizen pakken het onderzoek naar die fouten niet altijd goed aan, zegt de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) tegen Nieuwsuur. Daardoor neemt de kans op fouten al jaren niet af. Volgens de toezichthouder kijken ziekenhuizen vaak te veel naar de individuele zorgverleners die een fout zouden hebben gemaakt en te weinig naar omstandigheden die leidden tot de fout.
Ondertussen is de persoonlijke impact op artsen en verpleegkundigen van de onderzoeken enorm, vertellen zorgverleners. Zij pleiten voor verbetering.
Er zijn zelfs zorgverleners met een posttraumatische stressstoornis omdat ze zich schuldig voelen. –
In Nederland worden jaarlijks ongeveer 11.000 medische missers gemeld. Bijna 1800 daarvan hebben ernstige gevolgen, zoals een verkeerd been dat is geamputeerd of zelfs de dood. Van die gemelde incidenten vonden er dus ruim 750 plaats in een ziekenhuis.
De inspectie zegt dat ziekenhuisbestuurders vaak niet genoeg kennis hebben over de aanpak van dit soort incidenten. Dat ziet ook trauma-arts Jurjen Oosterhuis van het UMCG, die onderzoek doet naar medische missers. “We weten uit onderzoek dat een protocol aanpassen of betere scholing helaas niet leidt tot minder calamiteiten.”
Vliegtuigbranche
Maatregelen die zich niet op individuele medewerkers richten, werken beter om missers te voorkomen, zegt Oosterhuis. “In plaats van te zeggen tegen de hulpverlener ‘je moet het zo en zo doen’, moet je breder en hoger in de organisatie kijken. Wat heeft de hulpverlener nodig om beter te kunnen werken?”
Ziekenhuizen zeggen tegen Nieuwsuur dat ze dat al wel degelijk meer zijn gaan doen. Maar volgens de inspectie is nog veel verbetering mogelijk. “Er wordt wel veel moeite gestopt in het leren van calamiteiten in de zorg, maar er is weinig impact te zien”, aldus de inspectie.
Andere sectoren gaan beter om met dit soort veiligheidsvraagstukken, vindt Oosterhuis. Hij verwijst naar de vliegtuigbranche: een piloot die een incident meldt, krijgt automatisch een bepaalde mate van bescherming als zijn of haar rol binnen dat incident wordt onderzocht. “In de ziekenhuiswereld wordt het andersom gevoeld. Als jij iets meldt, wordt bewust naar jou gekeken wat jij fout hebt gedaan.”
Slachtoffers van medische fouten kunnen een klacht indienen bij het tuchtcollege. De afgelopen jaren nam het aantal tuchtzaken toe: van 979 in 2022 naar 1262 vorig jaar.
Artsen en verpleegkundigen die een hoofdrol spelen bij een medische fout, hebben daar volgens Jurjen Oosterhuis vaak veel last van. “Ze nemen dat mee naar huis. Er zijn zelfs zorgverleners met een posttraumatische stressstoornis omdat ze zich schuldig voelen over wat de patiënt overkomen is. In de zorg heerst nog steeds een soort taboe op praten over je fouten.”
Misstanden wel gemeld?
Ziekenhuizen zeggen daarvoor aandacht te hebben en medewerkers te ondersteunen na een fout met grote consequenties. Maar Oosterhuis ziet dat zorgpersoneel medische incidenten minder snel meldt door de druk van een eventueel onderzoek.
Hij pleit voor meer transparantie. “Als we opener zijn over calamiteiten, zouden we ook bijna-ongelukken kunnen melden. Want we moeten niet alleen leren van dingen die misgaan, we moeten ook leren van dingen die nog net goed gingen.”
“Onderzoek toont aan dat in een complexe situatie als de zorg, waar heel veel verschillende zorgverleners en complexe patiënten zijn, fouten niet te voorkomen zijn. Er zullen altijd dingen gebeuren die onverwachts zijn.”
Reactie Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen:
Volgens de ziekenhuizen is “kenmerkend” voor hun onderzoeken naar medische fouten dat die zich juist richten “op het verbeteren van processen en condities, en dus niet op het toewijzen van schuld aan individuen”.
“Ofwel: er wordt binnen ziekenhuizen niet alleen ‘het, wie, wat en hoe’ onderzocht. Er wordt bij het doen van onderzoek achterhaald waarom iets is gebeurd. Juist met als doel om ervan te leren en te verbeteren, en dus het lerend vermogen in de ziekenhuizen te stimuleren.”
“Het is aan de IGJ om met individuele ziekenhuizen in gesprek te gaan over hun bestuurlijke reactie op een calamiteit. Als landelijke ziekenhuiskoepel heeft de NVZ geen signalen van de IGJ ontvangen dat ziekenhuizen hieraan onvoldoende invulling geven.”
De inspectie zegt hierover “regelmatig met individuele zorgaanbieders” te spreken. De IGJ benadrukt “het belang om calamiteiten niet alleen afzonderlijk te onderzoeken, maar ook systematischer te kijken naar onderliggende oorzaken en terugkerende patronen”.
Bron
-
Dit bericht verscheen ook op: nos.nl