Hoe het zorgstelsel de zorg juist in de weg zit – en wat er fundamenteel anders moet

9 procent van de Nederlanders ziet af van een bezoek aan de dokter om kosten te besparen. Duizenden mensen kunnen geen huisarts vinden. Spoedeisende hulpen gooien om de haverklap tijdelijk hun deuren dicht vanwege te grote drukte. De wachtlijsten voor de gespecialiseerde ggz of een plek in het verpleeghuis zijn ogenschijnlijk eindeloos. Er zijn 1.400 wijkverplegingsorganisaties, maar het is nog maar de vraag of je als kwetsbare oudere voldoende zorg thuis krijgt.

Het zijn dit soort voorbeelden waardoor de Raad voor Volksgezondheid en Samenleving (RVS) tot een keiharde conclusie komt: grote groepen Nederlanders krijgen niet langer de zorg waar ze volgens de grondwet wel recht op hebben. Grote boosdoener: ons zorgstelsel.

Dat is reden tot ‘groot alarm’ en noopt tot fundamentele veranderingen aan dat stelsel, schrijft de Raad voor Volksgezondheid en Samenleving (RVS) in het advies Met de stroom mee, dat dinsdag is verschenen. Naar het advies is lang uitgezien, omdat de RVS geldt als invloedrijk en al langer kritisch is op de onderliggende problemen van het huidige zorgstelsel.

Het is dan ook hoog tijd om dat stelsel ter discussie te stellen, zegt Jet Bussemaker, voorzitter van de RVS. Alle aanpassingen en bijstuurplannen van de overheid tot nu toe waren vooral ‘financieel gedreven’, vindt Bussemaker, ‘terwijl toegankelijkheid van zorg, ook een kernwaarde van goede zorg, steevast het onderspit delft’.

Extra efficiency in de zorg is niet langer een oplossing, zegt ook Bas Leerink, lid van de Raad en mede-opsteller van het advies. ‘In de wijkverpleging bijvoorbeeld leidt dat ertoe dat mensen geen zorg meer krijgen. Drie keer per week douchen wordt twee keer per week douchen, het is een sluipend proces. Het is nu geboden dat de overheid, als hoeder van het stelsel, de wet- en regelgeving aanpast.’

Vier manieren waarop dat zou moeten volgens de Raad.

1. Maak een einde aan de concurrentie (in de eerstelijnszorg)

Neem oogdruppels. Veel ouderen gebruiken die, verouderende ogen hebben de onhebbelijke eigenschap uit te drogen. Het toedienen van die druppels is een handeling die lucratief is voor wijkverplegingsorganisaties: simpel werk, eenvoudig te declareren bij de zorgverzekeraar.

Maar (de partner van) een oudere kan het ook zelf, zeker met behulp van een oogdruppelbril. Scheelt geld, en dan kunnen de schaarse wijkverpleegkundigen hun tijd gebruiken voor mensen die hun zorg nog harder nodig hebben. Maar dan moeten ziekenhuis, apotheker, huisarts én andere wijkverplegingsorganisaties daar wel van op de hoogte zijn en meedoen. Biedt één organisatie nog wel oogdruppelende wijkverpleegkundigen aan, dan weet je al waar de patiënten (en het geld) naartoe stromen.

Een typisch gevolg van ons stelsel, zeggen Bussemaker en Leerink, dat kampt met een enorme fragmentatie en verkeerde afwentelingsmechanismen. ‘Probeer in een wijk met 150 wijkverplegingsorganisaties maar eens iedereen op één lijn te krijgen’, zegt Bussemaker. ‘Stel dat de gemeente nou eens enorm investeert in preventie’, zegt Leerink, ‘dan komen de baten bij de ziekenhuizen of de zorgverzekeraars terecht.’

Daarom stelt de Raad een gedeelde zorgplicht voor gemeente en zorgverzekeraar voor. Samen met een vertegenwoordiging van de gemeenten moet de grootste zorgverzekeraar uit een regio (of de twee grootste) zorg dragen voor een goede gezondheid van de bewoners. Daartoe maken zij gezamenlijk plannen en op basis van die plannen kopen ze zorg in.

Leerink: ‘Als je dit echt gaat doorvoeren, gaan zorgorganisaties zich daarop richten. Ze weten dan hoe je zo succesvol mogelijk aan een contract kunt komen. Veel kleinere aanbieders zullen verdwijnen, we gaan naar aanbieders die zich regionaal kunnen organiseren.’ Dat is nodig, zegt Leerink, ‘omdat we nu niet meer de luxe hebben van tien wijkverplegingsorganisaties per wijk die, elk met eigen autootjes, tot 30 procent van hun tijd kwijt zijn aan het reizen tussen patiënten die ver van elkaar wonen.’

De RVS adviseert dan ook dat het kartelverbod uit de mededingingswet niet meer voor huisartsen, ggz-instellingen en ouderenzorgorganisaties zou moeten gelden. Zo wordt het mogelijk dat zij onderling patiënten verdelen. Leerink: ‘Ja, dat kun je zien als een inperking van de keuzevrijheid, van zorgaanbieders en van patiënten. Maar nu 9 procent van de bevolking zorg mijdt, vinden wij toegankelijkheid even belangrijker. Keuzevrijheid is dan een farce.’

2. Haal ouderen uit de langdurige zorg

Wellicht het meest vergaande voorstel van de RVS is om de zorg voor ouderen niet langer te betalen vanuit de Wet langdurige zorg (WLZ). Die wet zou moeten blijven bestaan voor levenslange zorg als de gehandicaptenzorg, ‘maar ouderenzorg is per definitie tijdelijk’, zegt Leerink. ‘Mensen in een verpleeghuis leven gemiddeld nog ongeveer twee jaar.’

Ook het bestaan van de Wet langdurige zorg leidt tot merkwaardige prikkels. Als een oudere thuis zorg nodig heeft, wordt de wijkverpleging betaald vanuit de zorgverzekeringswet, waarvoor de zorgverzekeraars verantwoordelijk zijn en waarvoor iedereen premie betaalt. Hulpmiddelen als een traplift of een rollator komen dan weer uit de Wet maatschappelijke ondersteuning, de WMO. Dat is het terrein van de gemeente.

Als een oudere niet meer zelfstandig kan blijven wonen, dan volgt er een (nieuwe) indicatie voor de WLZ (door iemand die de patiënt niet kent). Daarvoor betaalt iedereen een bruto-bijdrage op het loon, de zorgkantoren verdelen dit geld.

Maar nu komt het: de zorg vanuit de WLZ kan ook bij de oudere thuis worden geleverd. Daarvoor geldt wel een hogere eigen bijdrage, en voor de zorgverleners aan wie de oudere nou net gewend was, komen weer anderen in de plaats, die vervolgens precies dezelfde zorg gaan leveren. De oplossing volgens de RVS: verdeel de zorg voor ouderen over de zorgverzekeringswet en de WMO, dat scheelt bureaucratie en vermindert onbegrip over het stelsel.

‘Ouderenzorg uit de WLZ halen is een enorme verandering’, geeft Leerink toe. ‘Zorgkantoren en verpleeghuizen zullen heel anders moeten gaan werken. Maar als je kijkt naar mensen die voor hun demente vader zorg proberen te regelen, dan voegt een systeem van drie totaal verschillende domeinen niets toe.’

‘Uiteindelijk krijgt iedereen met dit bureaucratische doolhof te maken’, zegt Bussemaker, ‘dan moeten we het toch simpeler kunnen regelen.’

Het is een verandering die nog jaren zal duren, weten ook Bussemaker en Leerink. ‘Daarom zeggen we ook: begin eerst met ouderen thuis, en laat de verpleeghuizen nog even met rust. Ouderenzorgbestuurders zeggen tegen ons: doe nou even rustig aan. Maar we moeten eerlijk zijn: zoals het nu geregeld is, werkt het ook niet.’

3. Verlaag de premie, schaf de zorgtoeslag af maar verhoog de inkomensafhankelijke bijdrage

De zorgpremie, het eigen risico en de zorgtoeslag hebben volgens de RVS één ding gemeen; ze doen niet meer waarvoor ze ooit waren bedacht.

De zorgpremie en het eigen risico moesten burgers bewust maken van de kosten van zorg en goed gebruik stimuleren. In de praktijk vergroten ze vooral de verschillen tussen hoge en lage inkomens. Mensen die weinig te besteden hebben mijden door het eigen risico sneller zorg, zelfs noodzakelijke. Rijkere burgers ervaren uitgaven daarentegen nauwelijks als een rem en gaan sneller naar de arts, ook als dat niet nodig is.

De situatie is volgens de RVS vooral nijpend voor chronisch zieken die te maken krijgen met een stapeling van eigen bijdragen, bijvoorbeeld voor ziekenvervoer of geneesmiddelen. ‘De gedachte dat een eigen bijdrage een remmend effect heeft gaat hier helemaal niet op’, zegt Leerink. ‘Het is puur een manier om geld aan chronisch zieken te vragen. Zij dragen onevenredig bij aan de solidariteit; het is doorgeslagen.’

De zorgtoeslag kan de negatieve effecten niet vereffenen, ziet de RVS. De regeling is ook nog eens te complex waardoor niet iedereen er beroep op doet; in 2015 ging het om zo’n 10 procent van de huishoudens die er eigenlijk wel recht op had. Bovendien kunnen mensen het geld van de zorgtoeslag ook aan andere zaken uitgeven dan aan het opvangen van premie en eigen risico waardoor ze alsnog geld tekortkomen.

Om die problemen op te lossen adviseert de Raad dat de zorgpremie flink omlaag moet. Daartegenover staat wel dat de inkomensafhankelijke bijdrage, een percentage van het loon dat naar de verzekeraars gaat, aanzienlijk omhoog moet.

Ook moet de hoogte van het eigen risico afhankelijk worden van het inkomen zodat het weer een rem is voor hoge inkomens en mensen met lage inkomens worden ontzien. Een bijkomend voordeel is volgens de RVS dat door zulke maatregelen de (te complexe) zorgtoeslag kan worden afgeschaft.

Concrete bedragen staan er niet in het advies van de RVS. Dat is een bewuste keuze, zegt Bussemaker. Het is volgens haar aan de politiek om daar besluiten over te nemen.

Het onderwerp ligt uiterst gevoelig. Vergelijkbare plannen stuitten in Den Haag keer op keer op felle tegenstand. Toen in 2012 de PvdA en VVD in hun regeerakkoord een inkomensafhankelijke zorgpremie presenteerden, ontstond een storm van kritiek. Amper een week na de presentatie van het regeerakkoord belandde het alweer in de prullenbak.

Op voorhand lijkt het een kansloze missie, toch ziet de Raad kansen. ‘De kosten voor zorg nemen in alle huishoudens toe en dat brengt lagere en middeninkomens in de problemen. Ook kost de huidige manier van financieren de samenleving ontzettend veel;kijk alleen al naar mensen die zorg mijden door de hoge kosten’, zegt Bussemaker. ‘Er is nu eenmaal een beperkt aantal knoppen om aan te draaien.’

4. Maak meer gebruik van mantelzorgers – en betaal ze

De Nederlandse bevolking vergrijst en er is veel te weinig personeel beschikbaar om alle ouderen straks nog zorg te bieden. Den Haag kwam al met meerdere plannen om het personeelstekort aan te pakken; van goed werkgeverschap tot extra scholing. Toch neemt het tekort aan werknemers in de (ouderen)zorg de komende jaren naar verwachting alleen maar toe.

Daarom moet Nederland het noodgedwongen over een andere boeg gooien, concludeert de RVS. Die kijkt onder meer naar mantelzorgers. Door meer gebruik te maken van deze groep ‘informele zorgverleners’ kan een deel van het personeelstekort worden opgevangen, denkt de Raad.

Er is in Nederland bovendien een ‘enorm potentieel’ aan mensen, denkt de RVS. Het gaat dan bijvoorbeeld om relatief jonge gepensioneerden tussen de 65 en de 75 die meer tijd hebben om voor naasten te zorgen. Dat potentieel moet wel worden aangeboord. Dat kan volgens de Raad door deze mensen te betalen voor hun diensten. De mantelzorgers, en andere informele zorgverleners, moeten dan wel een ‘meer gelijkwaardig onderdeel worden van het zorgproces’.

Het roept de vraag op waar de grens van die informele zorg precies ligt. Oftewel: gaan we in de toekomst ook iemand betalen die boodschappen doet voor haar bejaarde buurvrouw?

‘Het gaat echt om intensieve zorg’, zegt Bussemaker daarover. In de praktijk betekent het dat mantelzorgers meer taken van zorgverleners overnemen. Dat moet dan wel mogelijk zijn. ‘Simpele wondverzorging, insuline inspuiten; een mantelzorger mag dat thuis allemaal wel, maar als iemand wordt opgenomen opeens niet meer, dat is niet logisch’, aldus Bussemaker.

Het is wel de vraag in hoeverre een financiële tegemoetkoming mensen stimuleert om mantelzorger te worden. Velen doen het immers vanuit persoonlijke betrokkenheid. Het is ook niet enkel bedoeld als financiële prikkel, zegt Leerink. ‘De lasten van mantelzorg zijn nu niet gelijk verdeeld. Mensen werken soms minder om als mantelzorger aan de slag te gaan en missen inkomen. Ruimhartiger beleid is heel goed uit te leggen.’