Niet meer standaard een operatie bij een simpele blindedarmontsteking. Geen opname meer bij een licht herseninfarct. En als een baby in het vruchtwater heeft gepoept, mag die eerder naar huis.
Elf wetenschappelijke artsenverenigingen schrappen binnenkort gebruikelijke vormen van zorg uit hun richtlijnen. Het gaat om zorg die de artsen sinds jaar en dag standaard leveren, maar waarvan zij inmiddels het nut niet meer inzien.
Donderdag wordt officieel welke opvallende wijzigingen de wetenschappelijke verenigingen doorvoeren. Het is voor het eerst dat op zulke grote schaal zorg uit de artsenrichtlijnen verdwijnt. Jaarlijks hoeven zeker honderdduizend patiënten hierdoor geen plasbuisonderzoek, vaginaal onderzoek, operatie of andere vorm van zorg meer te ondergaan.
Het scheelt bijna 70 miljoen euro aan kosten, geld dat naar verwachting nodig is voor andere patiënten, zoals mensen die op een wachtlijst staan.
Het is het resultaat van het project Less is More, dat oorspronkelijk is bedacht door maag-darm-leverartsen, maar dat andere specialismen nu ook omarmen. Uitgangspunt van Less is More, zegt Sjoerd Repping, voorzitter van het overheidsprogramma (Zorgevaluatie en Gepast Gebruik) dat het project begeleidt, is dat artsen veel zorg leveren waarvan nooit wetenschappelijk is bewezen dat het meerwaarde voor de patiënt oplevert.
‘Daarom moeten we het uitgangspunt van een richtlijn veranderen’, zegt Repping. ‘Niet langer: we blijven dit doen totdat er bewijs is dat ik met deze zorg kan stoppen. Maar: er is geen bewijs dat deze vorm van zorg zinvol is, dus daarom doen we het niet.’
De huidige artsenrichtlijnen zijn grotendeels opgesteld in een tijd dat er nog geld en menskracht genoeg was. Repping: ‘De basisgedachte was dan vaak: baat het niet, dan schaadt het niet. We moeten naar een totaal andere werkwijze, want als het niet baat, dan schaadt het wel. Een patiënt gaat natuurlijk niet dood van een extra controlebezoek, maar dat bezoek belast wel de patiënt en het zorgsysteem.’
Brede steun onder arts
Stoppen met de dertien zorghandelingen is dan ook ‘een positieve keuze’, zegt kinderarts Fabienne Ropers (LUMC). ‘Artsen leveren soms zorg die weinig toevoegt. Nu stoppen we met onnodige belasting van patiënten en nemen we de maatschappelijke verantwoordelijkheid om het geld uit te geven aan zorg die echt wat oplevert.’
Het Less is More-project moet de artsen inzicht geven wat de beste manier is om met zorg te stoppen, zegt Raphael Hemler. Hij is kno-arts en namens de Federatie Medisch Specialisten verantwoordelijk voor het project. ‘Hiervan kunnen we samen met de patiënten leren hoe we die verandering kunnen inzetten. Dan kunnen we het ook opschalen naar andere richtlijnen.’
Ook de patiëntenfederatie is betrokken en enthousiast. ‘Er heerst af en toe het beeld van de patiënt als rupsje-nooit-genoeg, dat altijd maar meer zorg wil’, zegt een woordvoerder. ‘Dat beeld herkennen wij totaal niet. Als er minder zorg mogelijk is, zonder dat dit de kwaliteit schaadt, is dat goed voor zowel de patiënt als voor de zorg als geheel.’
Repping is ervan overtuigd dat artsen echt gaan stoppen. ‘De ideeën komen van de artsen zelf. Zij ervaren dagelijks dat het te druk is in de zorg. Vijftien jaar geleden was de urgentie er niet, nu is er juist breedgedragen steun.’
Vijf voorbeelden van zorg die uit de richtlijnen verdwijnt:
1. Geen standaard echocardiogram meer na een TIA of herseninfarct
Ad Oomen, cardioloog in het Diakonessenhuis in Utrecht: ‘Na een herseninfarct of een TIA (tijdelijke bloedvat-afsluiting in de hersenen) worden patiënten in eerste instantie onderzocht door de neuroloog. Voor die aandoeningen kunnen vele oorzaken zijn: problemen met de halsslagader, een te hoog cholesterol, roken, een hoge bloeddruk.
‘Kan de neuroloog geen oorzaak vinden, dan gaat de patiënt naar de cardioloog. Want er is een mogelijkheid dat hartrtimestoornissen of een verminderde pompfunctie ertoe hebben geleid dat het bloed is gaan klonteren. En dat zo’n propje naar de hersenen is geschoten.
‘Cardiologen maken een hartfilmpje, controleren het hart en het hartritme en – want zo staat het in de richtlijn – sturen iedereen door naar de echoafdeling voor een echo van het hart, om afwijkingen op te sporen.
‘In 2023 is er onderzoek gepubliceerd dat was uitgevoerd in zes Nederlandse ziekenhuizen. Wat bleek: van de elfhonderd patiënten die zo’n echocardiogram kregen en bij wie alle andere testen goed waren uitgevallen, was er maar bij één persoon iets te zien wat niet bij de andere diagnostische onderzoeken was opgevallen. We maken dus enorme kosten voor een op de elfhonderd patiënten, terwijl de drukte op de echoafdelingen enorm is.
‘We zullen een drempel over moeten om grote groepen patiënten niet meer door te sturen. Iets uit de richtlijn halen is moeilijker dan er iets in zetten, daar ben ik inmiddels wel achter.’
2. Baby’s die in het vruchtwater hebben gepoept, mogen eerder naar huis
Fabienne Ropers, kinderarts in het Leids Universitair Medisch Centrum: ‘Sommige baby’s die in het vruchtwater hebben gepoept, ademen die poep ook in. Wanneer zij worden geboren, kan dat tot problemen leiden. Er zit dan poep in de luchtwegen en de longblaasjes, waardoor zij minder goed lucht kunnen inademen.
‘De klachten verschillen. Een long kan het helemaal niet meer doen, die kinderen moeten aan de hart-longmachine. Andere kindjes hebben een beetje zuurstof nodig, maar de grootste groep baby’s die in het vruchtwater poepen heeft nergens last van. De baby’s die wel klachten krijgen, vertonen eigenlijk altijd kort na de bevalling al symptomen.
‘In de richtlijn staat nu dat kinderen die in het vruchtwater hebben gepoept, pas na acht uur naar huis mogen. In de praktijk blijkt het beleid tussen ziekenhuizen te verschillen. Het ene ziekenhuis stuurt het jonge gezin na twee uur naar huis, het andere na twaalf uur. We hebben inmiddels ervaren dat als deze kinderen bij geboorte een goede start hebben, een kortere observatieduur veilig is. We hebben nu voorgesteld: iedereen gaat terug naar vier uur.
‘Voor de kindergeneeskunde is dit niet het spannendste onderwerp. Het is laaghangend fruit, maar het scheelt toch weer vier uur aan personeel en ouders kunnen eerder met hun pasgeboren kind naar huis. De bedoeling is dat we hiermee een vliegwieleffect in gang zetten, zodat we ook andere onderwerpen aanpakken die moeilijker te veranderen zijn. Bijvoorbeeld omdat verschillende belangen spelen of omdat er ingesleten gewoonten zijn bij patiënten en artsen.’
3. Niet meer opereren bij een simpele blindedarmontsteking
Marja Boermeester, chirurg in het AmsterdamUMC: ‘Zeg je blindedarmontsteking, dan zeg je blindedarmverwijdering. Dat geldt voor het brede publiek, maar ook voor chirurgen. Het gaat om enorm veel operaties, zestienduizend per jaar. 7 tot 9 procent van de Nederlanders krijgt ooit in z’n leven een blindedarmontsteking.
‘Voor lang niet iedereen is zo’n operatie nodig, blijkt uit het laatste onderzoek dat ik met collega’s in The Lancet heb gepubliceerd. Ben je onder de 50 jaar en niet chronisch ziek, is de ontsteking niet gecompliceerd en zit er geen bolletje poep (faecoliet) dat de blindedarm afsluit, dan zijn antibiotica en pijnstilling ook een goede oplossing.
‘Ongeveer vijfduizend patiënten komen hier jaarlijks voor in aanmerking. Bij 70 procent van hen voldoen antibiotica, 30 procent heeft alsnog binnen een jaar een blindedarmverwijdering nodig. Belangrijk om te weten: zo’n latere operatie leidt niet tot extra complicaties. En een groot deel van de patiënten heeft voorkeur voor niet opereren, dus moet je die voorkeur vormgeven.
‘Het goede is dat de wetenschappelijke vereniging nu de richtlijn zo aanpast dat bij een afgebakende groep antibiotica in eerste instantie de voorkeur hebben. Dit besluit is nu van ons allemaal. Dat is de enige manier waarop deze nieuwe manier van werken kans maakt. Misschien was het gewoon niet zo slim wat we al die jaren hebben gedaan.’
4. Het aantal controleafspraken na eierstokkanker gaat van vijftien naar zes
Annemijn Aarts, gynaecoloog in het AmsterdamUMC: ‘Artsen denken nog weleens dat de patiënt altijd maar meer, meer, meer zorg wil, maar dat is helemaal niet zo. Ik heb onderzocht hoe we de nazorg kunnen verbeteren voor vrouwen die aan eierstokkanker zijn behandeld. Het bleek dat patiënten vooral onderdelen misten die ik in het ziekenhuis niet kan leveren, terwijl de patiënt er wel iedere drie maanden op controle moet komen: zestien keer in vijf jaar.
‘Wat patiënten misten, was informatie over de psychische impact, of hoe ze weer terug aan het werk konden gaan, maar daar ligt mijn expertise niet en dat is geen zorg voor een dure medisch specialist.
‘Er is geen bewijs voor de noodzaak van de huidige frequentie van nacontroles, terwijl ik wel elke keer een onprettig inwendig onderzoek doe. Zelfs als we daardoor eerder de eventuele terugkeer van de kanker opsporen, leidt dit niet tot een betere prognose.
‘Het is heel spannend wat we nu gaan doen, want het aantal nacontroles gaat terug van vijftien naar zes. We gaan echt minder zorg in het ziekenhuis leveren, ook veel minder dan de internationale standaard. Samen met de patiëntenvereniging moeten we zeker stellen dat onze patiënten zich niet in de steek gelaten voelen, en duidelijk maken dat de huidige frequentie niet gelijkstaat aan goede zorg.’
5. Patiënten met een licht herseninfarct worden niet meer standaard opgenomen
Heleen den Hertog, neuroloog in het ErasmusMC in Rotterdam: ‘In Nederland worden ieder jaar ongeveer 35 duizend mensen opgenomen met een herseninfarct, en dat aantal neemt alleen maar toe. In de richtlijnen staat duidelijk: iedere patiënt moet worden opgenomen, onafhankelijk van hoe zwaar het infarct is.
‘Er is een groep patiënten bij wie onmiddellijke opname op de stroke unit duidelijke meerwaarde heeft. Bij hen moet het stolsel in de hersenen zo snel mogelijk worden opgelost of verwijderd.
‘Maar er is ook een groep, van zes- tot tienduizend patiënten per jaar, met milde klachten, die niet in aanmerking komt voor zo’n acute behandeling. Deze patiënten kunnen bijvoorbeeld moeilijk uit hun woorden komen of ervaren gevoelloosheid in een arm of been, gaan in paniek naar het ziekenhuis, maar al op de spoedeisende hulp herstellen ze weer. Met de aanwezigheid van een mantelzorger, goede informatie, een noodnummer en een afspraak op de polikliniek voor het vervolgtraject, kunnen deze mensen veilig naar huis.
‘Een terugval komt zo weinig voor dat het niet zinnig is al deze mensen op te nemen, blijkt uit onderzoek van het Isala-ziekenhuis en het Radboudumc. Zo besparen we personeel en het scheelt patiënten een ziekenhuisopname, wat zeker voor ouderen een intense ervaring is.’
Esther Verstraete, neuroloog in het Rijnstate-ziekenhuis in Arnhem: ‘Er zullen neurologen zijn die moeite hebben met deze verandering. Wat meespeelt: dit zijn de makkelijke opnamen, wat betekent het voor verpleegkundigen als er straks alleen nog maar ernstig zieke patiënten in het ziekenhuis liggen? Toch kan het niet zo zijn dat we iets blijven doen waarvan het aannemelijk is dat het niets, of slechts weinig, bijdraagt aan de kwaliteit van zorg.’
